Якія дзіцячыя траўмы найбольш небяспечныя і як ад іх засцерагчыся? Ці можна вылечыць эпілепсію ў дзіцяці з дапамогай аперацыі? Чаму небяспечна трэсці малышоў? Ці могуць быць аддаленыя наступствы ЧМТ?
На пытанні чытачоў аб прафілактыцы, дыягностыцы і лячэнні захворванняў і траўмаў нервовай сістэмы ў дзяцей адказалі нейрахірургі вышэйшай кваліфікацыйнай катэгорыі РНПЦ неўралогіі і нейрахірургіі:
- Міхаіл Талабаеў, галоўны пазаштатны спецыяліст Міністэрства аховы здароўя па дзіцячай нейрахірургіі, загадчык аддзялення, кандыдат медыцынскіх навук
- Яўген Міронец, урач нейрахірургічнага аддзялення для дзяцей.
Кансультацыя нейрахірурга
Траўмы ад падзенняў з вышыні
Што і як раіце змяніць у доме, каб папярэдзіць падзенні ды іншыя траўмы малышоў?
Яўген Міронец:
Часцей за ўсё да нас паступаюць дзеці з траўмамі пасля падзення з гарызантальных паверхняў: канапы, ложка, пральнай машыны, з якой бацькі робяць спавівальны столік пасля купання. Падзенні адбываюцца, калі бацькі на штосьці адцягнулі ўвагу і пакінулі дзяцей адных. Напрыклад, мама сышла рабіць малочную сумесь і пакінула малога на ложку. Нават абкладзены падушкамі, ён можа скаціцца і ўпасці.
Галоўныя рэкамендацыі:
- Калі пакідаеце дзяцей адных, яны павінны знаходзіцца не на вышыні, а на падлозе альбо ў сваім ложку, па-за залежнасці ад таго, умеюць яны поўзаць, пераварочвацца ці не. Прасачыце, каб на падлозе не было дробных дэталяў, прадметаў, таблетак, якія дзіця можа праглынуць.
- Спаць дзіця павінна ў сваім ложку, а не ў бацькоўскім, бо ўначы яно можа папросту з яго скаціцца.
- Пральная машына не павінна быць спавівальным столікам. Пасля купання трэба перанесці дзіця ў ложак і спавіваць там.
Чым небяспечныя такія падзенні?
Тым, што можа здарыцца пералом чэрапа. Сам па сабе ён не небяспечны, але ў выніку пералому магчыма сур'ёзнае ўскладненне – унутрымазгавое кровазліццё, у выніку якога можа спатрэбіцца хірургічнае ўмяшанне.
Вядома, не ўсе падзенні заканчваюцца траўмамі. Выклікаць «хуткую» альбо паказаць дзіця ўрачу варта ў тых выпадках, калі ў яго назіраюцца:
- Парушэнне свядомасці, слабая рэакцыя на навакольных, млявасць, дрымотнасць (у беларускай мове ёсць добры выраз, які апісвае гэты стан – «абыякавасць да жыцця»)
- Шматразовыя ваніты
- Пагаршэнне стану
- Прыпухласці пад скурай на галаве, якія часцей за ўсё з'яўляюцца праз 12-24 гадзіны пасля падзення (гэта не тыповыя гузакі, а менавіта прыпухласці).
Яшчэ адна небяспечная, і, на жаль, часта смяротная траўма звязаная з падзеннем дзяцей з вокнаў. Да прыкладу, мама вучыць дзіця махаць у акно тату. І ў пэўны момант яно самастойна залазіць на акно, адчыняе яго, махае, абапіраючыся на маскітную сетку, і падае. Прычым некаторыя наракаюць на тое, што маскітная сетка не абараняе ад падзенняў. Але яна прызначаная для абароны ад камароў, а не для папярэджання падзенняў з вокнаў.
Таму асноўная рэкамендацыя: у кватэрах, дзе ёсць дзеці да 10 гадоў, вокны павінны быць са спецыяльным абарончым механізмам, каб дзеці не маглі самастойна іх адчыніць; альбо вокны павінны быць у рэжыме толькі на праветрыванне.
Таксама раю ставіць цяжкія прадметы, тыя ж кветкавыя вазоны так, каб яны не маглі ўпасці з паверхні, да прыкладу, пры адчыненні дзвярэй шафы.
Што тычыцца гузакоў, якія дзіця можа набіць аб вуглы, батарэю, дык іх баяцца не варта. Трэба проста прыкласці холад, напрыклад, халодную лыжку. Гэта міжнародныя рэкамендацыі. Так, дзецям гэта можа не падабацца. Але холад рэальна знізіць болевы сіндром ад сіняка.
Дачцэ 7 гадоў. На пачатку траўня ў двары яна вісела на турніку ўніз галавой, не ўтрымалася і сарвалася. Упала галавою на пясок. Вышыня падзення была невялікая, можа, паўметра. Яна сказала, што пацямнела ўваччу, увечары скардзілася на млоснасць, але раніцай усё быццам бы было добра. Больш скаргаў не было. Ці трэба хвалявацца і прайсці якія абследаванні?
Яўген Міронец:
Калі зараз скаргаў няма, дык звяртацца да ўрача не варта. Многіх гэта здзівіць, але страсенне мозга лячыць не трэба. Дастаткова спакою (не актыўнічаць пару дзён) і прыёму парацэтамолу альбо ібупрафену пры болю, але максімум 3 дні і не больш за 3 таблеткі ў дзень.
Лепей за ўсё адразу пасля траўмы прыкласці да месца ўдару холад. Таму што баліць не ўся галава, а менавіта месца ўдару, вось і даводзіцца прымаць абязбольвальныя. Холад жа памяншае ацёк, і, адпаведна, сам галаўны боль. У краінах Заходняй Еўропы страсенне мозга дзеці атрымліваюць часцей не ў побыце, а ў спартыўных секцыях.
Дык вось, па замежных стандартах дзецям, якія атрымалі такую спартыўную траўму, дазваляюць вярнуцца да паўнавартасных сур'ёзных трэніровак ужо праз 6-9 дзён. У нас жа прывыклі абцяжарваць лячэнне страсення мозга, часта гэтага патрабуюць самі бацькі.
Гэта мысленне сфармавалася да камп'ютарнай эры, калі дыягназ ставілі метадам працяглага назірання. Зараз жа мы ўсё можам убачыць на здымках. Калі з такімі траўмамі звяртаюцца ў наша аддзяленне, мы не прызначаем медыкаментознага лячэння, паколькі даказана, што прыём лекаў не ўплывае на зыход траўмы.
Мне 26 гадоў. У дзяцінстве падаў даволі часта, паколькі шмат часу праводзіў у двары. Асабліва запомніў, як у 7 гадоў паспрабаваў перакуліцца на жалезнай перакладзіне (была канструкцыя ў зямлі). Седзячы на ёй, зрабіў кулянне наперад, але не разлічыў, што адлегласць вельмі маленькая, і з размаху стукнуўся галавой аб асфальт. Памятаю, што было вельмі балюча, дакладна пацямнела ў вачах. Дадому мяне давялі, і я ляжаў дзень у ложку. Але да ўрача мы тады не хадзілі. Таму, што там было, не ведаю. Ці могуць быць аддаленыя наступствы ЧМТ? Ці можа быць такой праявай перыядычны стан, як перад стратай прытомнасці: пачынаю пацець, падае зрок, а потым рэзка баліць галава з аднаго боку. Гэта бывае вельмі рэдка, 1-2 разы на год, часцей улетку, пасля моцнага хвалявання.
Яўген Міронец:
Такіх аддаленых наступстваў чэрапна-мазгавой траўмы не бывае. ЧМТ – гэта тут і цяпер.
Чула, што зараз урачы не рэкамендуюць трэсці немаўлятаў пры закалыхванні, каб яны хутчэй заснулі. Нібыта гэта можа прывесці да ўнутрычарапнога кровазліцця. Ці так гэта?
Міхаіл Талабаеў:
Урачы не толькі зараз, але і ніколі не рэкамендавалі трэсці малышоў, бо гэта сапраўды можа быць прычынай кровазліццяў у поласць чэрапа. Прычым гэтыя кровазліцці вельмі часта выяўляюць сябе не адразу і ў наступным патрабуюць аперацый.
У многіх краінах Еўропы яшчэ ў раддоме бацькоў пад распіску інструктуюць, што дзіця нельга трэсці. Кровазліцці ад трасяніны маюць спецыфічныя праявы, і іх лёгка адрозніць ад кровазліццяў па іншых прычынах. Таму, калі дзеці з такой траўмай трапляюць у бальніцу, гэта можа быць расцэненае як гвалт і стаць прадметам разгляду ў органах правасуддзя.
Спакойна, мякка, далікатна закалыхваць – гэта нармальна. Ненармальна моцна трэсці, маўляў, «калі ж ты замаўчыш нарэшце!»
Лячэнне эпілепсіі
У сына сімптаматычная эпілепсія. Аперыраваўся ў РНПЦ два разы, у 2015 і 2018 гадах. Пасля другой аперацыі было ўсё добра. У 2020 годзе пачаліся ўздрыгванні, а два месяцы таму – заміранні. Па МРТ зменаў няма, па ЭЭГ змены ёсць. Нашы ўрачы паціскаюць плячыма, не ведаюць, як дапамагчы. Што нам рабіць і да каго звярнуцца? Сыну зараз 20 гадоў.
Міхаіл Талабаеў:
Пры з'яўленні заміранняў, уздрыгванняў неабходна звярнуцца да неўролага, прычым лепей за ўсё да ўрача, які спецыялізуецца на эпілепсіі, бо немагчыма быць спецыялістам ва ўсіх неўралагічных захворваннях. Такім пацыентам раю звяртацца на прыём да эпілептолагаў нашага РНПЦ.
Трэба адзначыць, што доўгатэрміновая эфектыўнасць аперацый пры эпілепсіі – крыху вышэйшая за 50%. Пад эфектыўнасцю разумеецца не толькі поўная ліквідацыя прыступаў, але і калі яны зрабілся лягчэйшымі і радзейшымі. З часам эфектыўнасць падае. У першыя гады пасля аперацыі пацыентам робіцца значна лягчэй, але праз 5-10 гадоў прыступы могуць вяртацца, і гэта нармальная сітуацыя.
Ці можа эпілепсія знікнуць без лячэння?
Міхаіл Талабаеў:
Існуе так званая дабраякасная эпілепсія дзіцячага ўзросту, якая праходзіць сама, калі заканчваецца перыяд палавога выспявання. Для большасці пацыентаў эпілепсія без лячэння нікуды не знікне. Больш за тое, гэта захворванне, пры якім строгасць прыёму прэпаратаў мае вырашальнае значэнне. Пропуск нават 1-2 прыёмаў можа справакаваць хваробу. На жаль, нам часта даводзіцца чуць фразы накшталт: «У нас год не было прыступаў, паехалі адпачываць, забыліся лекі, і праз 2 дні прыпадкі зноў з'явіліся».
Каму паказаныя аперацыі па імплантацыі стымулятара блукаючага нерва для лячэння эпілепсіі? Ці шмат ужо такіх аперацый зроблена дзецям у Беларусі? І якія вынікі: гэта сапраўды дапамагае зняць прыступы? Наколькі складаная аперацыя і якія могуць быць ускладненні?
Міхаіл Талабаеў:
Аперацыя пры эпілепсіі паказаная пры выкананні трох умоў. 1.У пацыента павінна быць фармакарэзістэнтная форма эпілепсіі: захаванне мінімум аднаго прыпадку ў месяц на працягу 2-3 гадоў пры прыёме правільнага падабраных 2-3 прэпаратаў. 2. Аперацыя па імплантацыі стымулятара блукаючага нерва прымяняецца толькі тады, калі ўсе іншыя метады лячэння, у тым ліку аператыўнага, не могуць быць ужытыя. 3. Захоўны інтэлект.
Калі гэтыя тры ўмовы выконваюцца, пацыент можа быць разгледжаны як кандыдат на імплантацыю. Сёння ў краіне зроблена каля 20 такіх аперацый. Эфектыўнасць практычна такая ж, як пры іншых відах аператыўнага ўмяшання, – больш за 50-60%. У большасці пацыентаў прыступы робяцца лягчэйшымі, у некаторых праходзяць зусім.
Пасля дадзенай аперацыі мы выпісваем пацыента на 2-3 суткі. Гэта сведчыць пра тое, што яна досыць лёгка пераносіцца, ускладненні вельмі рэдкія. Гэты стымулятар трэба перыядычна мяняць. Яго батарэйка разлічаная на 5 гадоў, але ўсё залежыць ад частаты прыступаў.
Дачцэ 5 гадоў. У яе пачаліся рэзкія цікі, цягне шыю і рукі, прысядае. Гэта сімптомы эпілепсіі? Што трэба зрабіць, каб высветліць прычыну?
Міхаіл Талабаеў:
Каб высветліць прычыну, трэба звярнуцца да неўролага. Правільна паставіць дыягназ урачу можа дапамагчы відэазапіс таго, што адбываецца з дзіцем. Сёння ва ўсіх ёсць відэатэлефоны, таксама можна купіць відэарэгістратар і запісаць прыступы на відэа. Прычым прынцыпова важна запісаць самы іх пачатак. Часта бацькі распавядаюць урачу пра тое, што іх палохае, і не заўважаюць першыя секунды, якія найбольш важныя для спецыяліста. Відэазапіс можа зафіксаваць патрэбны момант.
Дачцэ 14 гадоў. Каля месяца таму пачаліся сутаргі. Спачатку з ног, потым па ўсім целе. У школе пачала падаць без прытомнасці. Да неўролага пакуль не трапілі. Што гэта можа быць? Ці трэба тэрмінова рабіць МРТ? Калі гэта эпілепсія, ці можа яна быць з-за стрэсу? Ці мае значэнне харчаванне?
Міхаіл Талабаеў:
Каб зразумець, што гэта такое, у першую чаргу неабходна патрапіць да неўролага. Эпілепсія з-за стрэсу не ўзнікае. Харчаванне не можа справакаваць гэтае захворванне, але яно часам мае значэнне пры яго лячэнні. Гэта так званая кетагенная дыета. Але самому сабе прызначыць і практыкаваць кетагенную дыету я не рэкамендую. Гэта трэба рабіць толькі пад наглядам урача-спецыяліста.
Гемарагічная хвароба нованароджаных, пухліны мозгу
Дзіцяці ў 2 месяцы правялі аперацыю шунтавання. Устаноўлены праграмуемы шунт Medtronic Strata 2 (позняя гемарагічная хвароба нованароджаных, кровазліццё ў жалудачкі галаўнога мозгу, як ускладненне – гідрацэфалія; нарадзіўся даношаным). Пры выпісцы з РНПЦ дадзеныя рэкамендацыі: назіранне неўролага, педыятра і кансультацыя нейрахірурга ў выпадку з'яўлення дысфункцыі шунта. Зараз дзіцяці 1 год і 5 месяцаў. Неўролаг дае заключэнне, што паталогій не выяўлена. Апошняе УГД галаўнога мозгу ў 10 месяцаў таксама не выявіла парушэнняў. Вонкава дзіця нічым не адрозніваецца ад здаровых аднагодкаў. Ці ёсць спосабы праверыць, ці неабходны яшчэ шунт? І ці можна ад яго пазбавіцца?
Яўген Міронец:
Калі няма скаргаў, даследаванні не выяўляюць парушэнняў, дык хвалявацца не трэба. Значыць, дзіця развіваецца добра, і шунт сваю працу робіць.
Ці можна пазбавіцца ад шунта? Калі ён пастаўлены паводле паказанняў, дык гэта практычна пажыццёва. Вельмі рэдка мы можам прыйсці да высновы, што шунт дзіцяці ўжо не патрэбны. Напрыклад, калі б з такім пытаннем вы звярнуліся, калі дзіцяці было б ужо 17 гадоў, хутчэй за ўсё, мы б пагадзіліся, што ён ужо не патрэбны, калі ўвесь гэты час нічога не турбавала.
Па сусветнай статыстыцы, раз у 5 гадоў у шунта трэба мяняць пэўныя часткі. Чым меншае дзіця, тым гэтыя замены часцейшыя, бо яно расце, адбываюцца ўнутрымазгавыя змены, змяняецца ўнутрычарапны ціск. Таму неабходна пастаяннае назіранне ўрача. У вашага дзіцяці шунт яшчэ мала стаіць, каб абмяркоўваць гэтае пытанне. Калі вы хочаце праверыць яго стан, калі вас штосьці хвалюе, лепей прыехаць на кансультацыю ў РНПЦ.
Трэба ведаць, што часам можа адбыцца дысфункцыя шунта, зламацца любая яго частка. Гэта экстраная паталогія. У такіх выпадках пацыенты звяртаюцца па месцы жыхарства, а затым іх пераводзяць у наш РНПЦ. Паломка шунта – гэта жыццёва небяспечны стан, таму вельмі важна яго своечасова выявіць.
Хачу выказаць вам вялікую ўдзячнасць за паспяхова праведзеную аперацыю ўлетку 2020 года ў выдаленні пухліны галаўнога мозгу (медулабластомы) у 8-гадовага сына. Пасля праведзенай аперацыі і курсу прамянёвай тэрапіі ў заключэннях кантрольных МРТ паказваюць гідрацэфалію без дынамікі. Як доўга яна можа захоўвацца і ці не патрабуецца пэўнае лячэнне? Таксама вызначаецца МР-малюнак ангіёмы без дынамікі. Як яна ўплывае на стан дзіцяці і якія могуць быць наступствы?
Міхаіл Талабаеў:
Дзякуй вялікі за цёплыя словы! Наяўнасць павялічаных жалудачкаў галаўнога мозгу на здымках не азначае гідрацэфалію. Для пацыентаў з такім дыягназам гэта часта з'яўляецца нормай. Гідрацэфалія мае на ўвазе павышаны ўнутрычарапны ціск, што цягне за сабой скаргі і сімптомы. Як правіла, такія дзеці назіраюцца неўролагам у дзіцячым анкалагічным цэнтры. І калі ўзнікаюць пытанні з ціскам, спецыялісты накіроўваюць іх да нас. Калі ў бацькоў ёсць пытанні, яны могуць прыйсці на кансультацыю да нейрахірургаў нашага РНПЦ. Пры сабе трэба мець здымкі МРТ у дынаміцы.
Ангіёма ад ангіёмы розніцца. Ёсць ангіёмы, пра якія можна забыцца, як пра радзімкі – яна была, ёсць і будзе. Ёсць ангіёмы, якія трэба кантраляваць. Таму неабходна пракансультавацца ў нейрахірургаў, каб вызначыць тып сасудзістай праблемы. Большасць ангіёмаў не маюць наступстваў і праяваў.
Дзіця ўстае на дыбачкі
Дзіцяці 1 год і 1 месяц. Пры нараджэнні паставілі дыягназ «сіндром рухальных парушэнняў», у 3 месяцы – «дыстанічны сіндром». Пры апоры на ножкі дзіця становіцца на дыбачкі, на правай назе ёсць абмежаванні ў руху ў галёнкаступнёвым суставе – ён згінаецца пры намаганні, калі дзіця спіць. Што гэта і ці трэба штосьці рабіць?
Міхаіл Талабаеў:
Уставанне на дыбачкі можа быць адным з праяў дзіцячага цэрэбральнага паралічу. Таму трэба звярнуцца да неўролага. Чым раней выявіць захворванне, тым лепшы прагноз на будучае. Гэта хутчэй за ўсё не нейрахірургічная праблема.
Сыну 15 гадоў. Пастаянная млявасць і стомленасць. Можа спаць 24 гадзіны, не прачынаючыся. Хутка стамляецца пры фізічнай нагрузцы, трэба шмат часу на аднаўленне – ізноў спаць. Маючы жывы розум, цяжка канцэнтруе ўвагу, «завісае» над хатнім заданнем. Спрабавалі абследаваць, аналізы і кардыяграма ў норме. Тэрапеўт захворванняў не выявіў. Вітаміны бачнага эфекту не даюць. Падкажыце магчымыя прычыны гэтага стану і метады дыягностыкі.
Міхаіл Талабаеў:
У падлеткавым узросце дзеці хутка растуць. І менавіта з гэтым могуць быць звязаныя падобныя скаргі. Трэба звярнуцца да педыятра, магчыма, да неўролага. Самае простае, што можна зрабіць самастойна, – памераць сыну некалькі разоў на дзень артэрыяльны ціск. Хутчэй за ўсё, ён будзе нізкім.
І яшчэ можна звярнуць увагу, ці няма такога сімптому, калі пры рэзкай вертыкалізацыі (уставанні) кружыцца галава. Напрыклад, ён завязаў шнуркі і пры выпростванні – галавакружэнне, раніцай рэзка ўстаў з ложка – галавакружэнне.
Гэта можа казаць пра нізкі сістэмны артэрыяльны ціск, што характэрна для гэтага ўзросту. Лечыцца простымі стымулятарамі: чай з цукрам, добры сняданак, свежае паветра. Педыятр больш дакладна вызначыць прычыны стану, пры неабходнасці можа накіраваць яшчэ і да эндакрынолага.
На наступствы пэўнай траўмы нервовай сістэмы такія сімптомы не паказваюць.
Фота – Таццяна Сталярова і з адкрытых інтэрнэт-крыніц.
